ما هو شعاع الليزر ؟
وكيف يمكن استخدامه فى علاج قصر النظر ؟
.. وماذا عن مزايا الإكزيمر ليزر وهل له عيوب أو مضاعفات ؟
د. محمد السقا عيد
 

 مقدمة :

في عام 1956 استطاع العالم والجراح وطبيب العيون المشهور الألماني "ماير شويكيرث" أن يصل إلى أول مفتاح لإنارة علم وطب وجراحة العيون باستخدام أشعة الكي الضوئي  " Photo co – agulation " وكان الجهاز حجمه كبيراً جداً وصعب استخدامه !! ولكنه الطريقة الوحيدة للوصول إلى شبكية العين لكي الأجزاء التالفة أو المصابة أو الممزقة من الشبكية وذلك لتثبيت التصاق الشبكية بالغشاء الدموي المشيمي الذي يغذي الشبكية ويبطن جدار العين الداخلي.

ثم في عام 1958 تم اختراع شعاع الليزر وهو ببساطة شعاع وليس إشعاعاً !! ومعنى هذا أن الشعاع له تأثير وقتي وليس له تأثير مستمر وينتهي تأثيره بمجرد ملامسته للسطح وتفاعله يكون وقتياً كأشعة الشمس التى تحرق الجلد وبعد ذلك ينتهي كل شئ ولا يحدث للجلد أية آثار مضاعفة مستقبلاً ، أما الإشعاع فيحدث فيه استمرارية في التأثير ؛ مثال ذلك القنبلة الذرية التى ألقيت على هيروشيما ونجازاكي ... مازال تأثيرها حتى الآن على اليابان وذلك لأن الذرة وانقسامها وانشطارها مستمر في المواد المشعة وينتهي بانتهاء عمر كل عنصر على حدة.

 كيف ينشأ شعاع الليزر ؟

شعاع الليزر هو نشاط كهربائي خلال مروره داخل غاز معين ويتم تقويته بالتأين في الغاز خلال وجوده في أنبوبة.

 ويخرج ويتم تقويته مراراً وتكراراً خلال عدسات ومرايا مختلفة حتى نصل به إلى قطر يساوي 50 ميكرون (الميكرون هو 1 على ألف من الميلليميتر) وكلمة ليزر هي  LASER.

L = Light

    A = Amplification

      S = Simulating

      E = Emmited  

    R = Radiation.

وهي بالعربية " تقوية الضوء لكي يشبه الإشعاع المنبثق ".

وعلى هذا فإن شعاع الليزر هو شعاع يخلق من غاز معين خلال تمرير قوة كهربائية فيه ويتم تقويته عن طريق عدسات ومرايا عدة ...

 ولابد من سطح يمتص هذه الأشعة حتى تتحول الطاقة الضوئية إلى طاقة حرارية تستطيع أن تقطع (YAG) أو تحرق (argon) أو تفك أربطة الخلايا لإزالة جزء سطحي من النسيج القرني ( اكزيمر ) Excimer  وقد تم اكتشاف الاكزيمر ليزر في عام 1975.

 استخدام الليزر في تصليح قصر النظر :

هذا النوع من الليزر ذي الموجات القصيرة (193) (نانوميتر) ويقع في جزء الموجات فوق البنفسجية من ألوان الطيف ، ويحدث له امتصاص ويؤثر تأثيراً مباشراً في قرنية العين ويسبب تفتت أجزائها بطريقة ميكروسكوبية ، ويسطح الجزء المركزي من القرنية ويقلل التحدب الموجود وبالتالي يعالج قصر النظر. والجزء الذي يتم إزالته من سطح القرنية لا يتعدى 40 – 50 ميكرون وبالتالي أقل من عشر سمك القرنية وتبقي في تمام تشريحها الطبيعي ولا تتأثر قوة تماسك أليافها وتصبح كما هي ، ويستطيع المريض بعد فترة بسيطة مزاولة جميع رياضاته مهما كان عنفها. والفكرة ببساطة شديدة هي تركيز ليزر الاكزيمر بقطر 5مم على سطح القرنية ويبدأ بدائرة صغيرة جداً ثم تتسع الدائرة مع كل طلقة من طلقات الليزر حتى يصل قطر الدائرة إلى 5 مم.

ويتحكم في هذه الطريقة وكمية الليزر التى توجه إلى العين كمبيوتر بداخل جهاز الليزر ... توضع فيه الأرقام الخاصة بكل مريض ثم ينطلق الشعاع بطلقات محسوبة حسب أرقام قصر النظر، مثال لذلك قصر نظر (-2) ديويتر يطلق الليزر 105 طلقة و (-6) ديويتر يطلق الليزر 245 طلقة. 

والغرض من هذه الطريقة أن يتم تفكك جزيئات من سطح القرنية وتتبخر في الهواء فيصبح السطح أقل تحدباً وبالتالي يقل قصر النظر ويتحسن الإبصار.

 ويعتبر هذا النوع من الليزر تطوراً هائلاً في علم وطب وتكنولوجيا العيون لأنه يمكن أن يغير سطح القرنية الخارجي ، وبمرور الوقت يستطيع أن يشكل السطح كما يريد الجراح. وفي الأشهر والسنوات القليلة القادمة ينتظر أن يبتكر نوعية جديدة أو يتطور شعاع الليزر الحالي بشكل معين حتى يستطيع أن يعالج الاستجمانزم أيضاً بسهولة وهذا هو منتهى أمل الإنسان أن يجد ما يعيد تشكيل قرنيته حتى تصبح سليمة تماماً ويستغني عن معوقات في حياته كالنظارة والعدسات اللاصقة والجراحات غير المحسوبة بدقة. وتتطور قصة أشعة الليزر لتصل الآن إلى نوع آخر من الليزر هو "ليزر الهولميوم" وبه يتم علاج طول النظر أيضاً.

  مزايا طريقة الليزر لعلاج قصر النظر :

1-    آمنة تماماً ومحددة بدقة الكمبيوتر.

2-    لا تتدخل فيها يد الإنسان أو الجراح.

3-    لا يشعر بها المريض مطلقاً.

4-    لا تستغرق أكثر من دقائق معدودة وإطلاق الليزر نفسه لا يستغرق أكثر من ثوان معدودة.

5-    تصلح قصر النظر حتى 6 درجات بسهولة شديدة وأكثر من ذلك أحياناً حتى يصل إلى 8 أو 9 درجات.

6-    يمكن إجراء هذا النوع من العلاج في الأرقام الكبيرة. وذلك على أكثر من مرة ... فيقوم الجراح بتصليح عدة درجات حتى 6 أو 8 درجات ثم بعد ثلاثة أشهر يمكن أن يجرى للمريض مرة أخرى حتى يصلح حوالي 15 درجة قصر نظر.

7-    يمكن بالاشتراك مع الميكروكيراتوم الجراحي أن يعالج قصر نظر حتى -30 ديويتر.

8-    من مزاياها أن مضاعفاتها خفيفة ويمكن علاجها بسهولة.

9-    لا يوجد في العالم حالة واحدة حدث لها التهاب صديدي أو فقدت أو حدث لها عاهة مستديمة.

10- من أهم مزايا هذه الطريقة إزالة سحابات القرنية السطحية وهي ميزة هائلة تغني عن عمليات ترقيع القرنية في معظم المرضى المصريين نتيجة لسحابات القرنية السطحية من التراكوما ومن الظفرة.

11- وأيضاً من أهم مزاياها هو إذا وجد فارق بين قوة العينين أكثر من 4 درجات ويستحيل استخدام النظارة الطبية فيتم تصليح هذا العيب في العين الضعيفة حتى تتساوي مع العين الأخرى بدون لبس نظارة أو عدسات ، ويمكن أن تجرى هذه الجراحة في الأطفال في سن صغير إن كان متجاوباً ويستطيع التركيز على نقطة التثبيت في جهاز الليزر.

 عيوب طريقة الليزر لعلاج قصر النظر :

1-     الجهاز غالي الثمن والطريقة مكلفة بعض الشئ ولكن بالمقارنة بتكلفة العدسات اللاصقة على فترات طويلة أو النظارات الباهظة الثمن ... نجد أن تكاليف عملية الليزر في النهاية أقل .

2-     كأي طريقة جراحية أو تدخل عن طريق أشعة الليزر يوجد بعض المضاعفات التى يمكن علاجها وهي كما يلي  :

(أ) أثناء الجراحة لا يمكن أن يشعر المريض بأي شئ ولكن بعدها بساعة يبدأ إحساس ألم ودموع وزغللة من الضوء يمكن علاجها بقطرة فولتارين ويضعها المريض كل ساعة وبالتالي لا يشعر بالألم نهائياً ليلة العملية مع علاج بأدوية تزيل الآلام ، ويستحسن أن ينام المريض يوم العملية أكبر عدد ممكن من الساعات ، وأحياناً يتم وضع عدسة لاصقة على القرنية لتقلل أيضاً من الآلام بعد العملية مباشرة.

(ب) زغللة في الضوء شديدة خلال 48 ساعة بعد العملية وبعدها يحدث التئام في قرحة القرنية المسببة بواسطة الليزر وبعد 72 ساعة تماماً تختفي هذه الزغللة ويتحسن تورم الجفون ولكن لا يوجد ألم في هذه الفترة.

(ج) خلال الثلاثة أسابيع الأولى بعد العملية يتحسن النظر تدريجياً ويصبح طبيعياً في الصباح ولكن توجد زغللة وعدم الرؤية بوضوح وذلك مساء وأثناء القراءة.

ثم بعد نهاية الثلاثة أسابيع يمكن أن يرى الشخص طبيعياً أثناء النهار والليل والقراءة أيضاً ... ولكن في حالات المرضى أكثر من أربعين عاماً يتم عمل نظارة قراءة لهم وهو الوضع الطبيعي للإنسان العادي بعد عمر الأربعين.

3-     إذا تم اختيار الحالات بطريقة صحيحة لا يعود قصر النظر أبدا إلى الوراء أو يحدث قصر نظر مرة ثانية ... وذلك في حدود 7-8 درجات قصر نظر ... مع عدم وجود أو نسبة بسيطة جداً من الاستجمانزم .

أما إذا أجريت لمرضى أرقام نظاراتهم كبيرة فالذي يحدث عادة أنه خلال الثلاثة أشهر الأولى يحدث تحسن رائع ثم يعود بعض قصر النظر مرة ثانية لأن إمكانيات الجهاز هو التصليح حتى 10 درجات وبالتالي فأكثر من ذلك يعود مرة ثانية وكما ذكرنا قبلا – يمكن إجراء العملية مرة أخرى بعد 3 – 6 شهور.

     4-  في بعض المرضى يحدث ما يسمى بغيامة وهي ليست عتامة في القرنية ... ولا أحد حتى الآن في العالم يعرف ما هو السبب لتلك الغيامة لأنها تحدث نادراً وبصورة قليلة في بعض المرضى وهي في حد ذاتها تسبب قصر نظر شديد إذا حدثت بصورة شديدة ، ولكن لحسن الحظ وجد أن معظم هذه الحالات تتحسن تدريجياً وفي خلال أو بعد ستة أشهر تنتهي تماماً وتعود القرنية إلى شفافيتها .

 وفي بعض الأحيان يكون المريض متخوفاً ولا يصبر طوال هذه المدة فيمكن إجراء جراحة الليزر مرة ثانية لإزالة هذه الغيامة مع علاج قصر النظر المتبقي وخصوصاً في الحالات ذات الدرجات العالية.

 وهذه الغيامة عادة ما تحدث في الأرقام الصغيرة أقل من 6 درجات فيصبح من النادر جداً حدوثها.

       5- قوام علاج قصر النظر بعد الليزر هو الاستمرار في قطرة الكورتيزون لتأخير الالتئام وعدم رجوع قصر النظر ولذلك ينصح باستخدام قطرة الكورتيزون طوال 4 أو 5 أشهر حسب الحالة ... ويحدث هناك بعض المضاعفات من استخدام هذه القطرة وهو ارتفاع ضغط العين ... وهو ارتفاع مؤقت مقترن باستخدام هذه القطرة ويمكن علاجه بقطرات أو أقراص تقليل ضغط العين كقطرة الجلوكونكس أو التيموبتول وأقراص السيدامكس وعندما ينخفض الضغط تعود العين إلى طبيعتها ، وعند إيقاف قطرة الكورتيزون يختفي ضغط العين وتزول هذه المضاعفة.

 ويحضر المريض إلى مركز الليزر للكشف عليه بواسطة أجهزة تبين مدى قصر نظره وتجرى له الأبحاث الخاصة وأهمها رسم جغرافية شكل مسطح  القرنية وهو جهاز حديث يسمى Corneal Topography  ويستطيع الجراح بواسطته أن يستبعد الحالات غير المناسبة للعلاج بالليزر وهي قصة خطيرة جداً في حد ذاتها ، لأنه بوسائل الكشف العادية لا يستطيع الجراح أن يشخص الأنواع البسيطة من القرنية المخروطية ... وإذا  أجرى لها العلاج بالليزر تصبح أسوأ من حالتها قبل إجراء جراحة الليزر وأيضاً بواسطة هذا الجهاز يمكن تشخيص حالات الاستجماتزم الشديدة التى لا يناسبها العلاج بالليزر.

وفيما يلي سوف أقوم بسرد التفاصيل في يوم إجراء هذه الجراحة وما بعدها.

 يوم إجراء جراحة الاكزيمر ليزر: 

 1- سوف تستخدم القطرات الآتية في إجراء الجراحة :

(أ) قطرة مضاد حيوي.

(ب) قطرة تخدير.

2- سوف يتم تغطية العين الأخرى أثناء الجراحة وذلك ليسهل التركيز بالعين التى سوف تجرى لها جراحة الليزر.

3- سوف يستغرق تثبيت وضعك تحت الميكروسكوب بضع دقائق ويتم وضع وسادة مريحة تحت الرأس لضمان الراحة والتثبيت وبعد ذلك توضع بعض نقط من قطرة التخدير مع تثبيت مباعد الجفون حتى يمنع رمشة العين.

4- سوف تقوم العين التى تجرى لها الجراحة بالثبات تماماً والتركيز على ضوء أخضر مشع داخل دائرة حمراء خلال إجراء الجراحة وسيقوم الجراح بتصحيح وضع العين تحت الميكروسكوب بصفة مستمرة.

5- سوف يصدر من الليزر صوت فرقعة بسيطة أثناء الجراحة ثم صوت طرقعة أثناء تشكيل سطح القرنية بواسطة شعاع الليزر.

6- يقوم الجراح بالتأكد من تثبيت العين وسوف يساعدك تماماً في تثبيت العين بصفة مستمرة إذا استغرقت الجراحة أكثر من 20 (عشرين) ثانية.

7- يتم ضبط شعاع الليزر قبل إجراء أية عملية للتأكد من ضمان العمل وتصحيح شعاع الليزر بواسطة الكمبيوتر وتوجد مراحل كثيرة لتضمن سلامة وعدم حدوث أية مضاعفات من إجراء الجراحة.

8- لن تشعر بأية آلام خلال وقت إجراء الجراحة بالكامل ولكن يمكن أن تشعر بضغط بسيط على العين وذلك أثناء تحضير سطح القرنية بإزالة الخلايا القشرية الخارجية وتحضير العين قبل بدء الجراحة.

9- تستغرق العملية حقيقة من 15 – 60 ثانية.

أما في بعض الحالات التى بها قصر نظر مع استجماتزم فسوف تلاحظ أن هناك وقتاً بين تعدد فرقعة الليزر وذلك لأن الكمبيوتر يقوم بتصحيح قراءته.

وبالطبع سوف ينبهك الجراح إلى ذلك .

10- سوف يقوم الجراح بوصف الجراحة خطوة بخطوة لكي تشعر بالاطمئنان وتذكر دائماً أن :

مزايا جراحات الليزر هي السرعة الفائقة وسهولة الأداء.

 ما بعد إجراء جراحة الاكزمير ليزر :

1-     في أول 12 – 24 ساعة يكون احتمال وجود بعض المضايقة وهي بالطبع تختلف من مريض إلى مريض.

2-     سوف تتعاطى أدوية عن طريق الفم من خلال الـ 24 ساعة الأولى وهي:

*     أقراص أكيوبان Acupan  من 1-2 قرص كل 4 ساعات لإزالة الألم في حالة وجوده.

*    أقراص فالينيل 5 مجم بعد العملية وقرص مساء للنوم.

*    قطرة فولتارين كل ساعة مع الألم وبذلك لا تشعر بالألم مطلقاً خلال الـ 24 ساعة الأولى.

*    مكمدات ثلج باستمرار وذلك لعدم حدوث تورم بالجفون.

*    قطرة مضاد حيوي + قطرة كورتيزون 4 مرات يومياً ابتداء من ثاني يوم العملية.

3-     يستحسن أن تقوم بالنوم قدر إمكانك وكلما كان ذلك ممكناً.

4-     يتم التئام الخلايا القشرية للقرنية خلال 48 – 72 ساعة وفي خلال هذه المدة تكون هناك زغللة شديدة وسوف تشعر بحرقان في العين.

ويمكن أن يحدث دموع في العين ورشح من الأنف وسوف تكون حساساً للضوء الشديد وسيحدث احمرار في العين وأحياناً تورم خفيف ، وجميع هذه الشكاوي تعتبر طبيعية وسوف تختفي في خلال 48 ساعة.

5-     بعد اليوم الثالث من الجراحة يتم التئام والتحام خلايا القرنية وسوف ينصحك طبيبك باللازم من ناحية الأدوية والتعليمات.

6-     سيبدأ النظر في التحسن التدريجي وسوف تصبح قادراً على استئناف عملك بعد 3 -4 أيام ، ومن مميزات هذا العلاج بأشعة الليزر أنه لا يحدث ضعف مطلقاً في أنسجة القرنية وعلى هذا يمكنك أن تعود إلى نشاطك العادي والرياضي أيضاً كما كنت قبلاً.

7-     سوف تجد أن قوة التركيز على الأشياء تتغير خلال اليوم وتحتاج إلى بضع ثوان لكي ترى الأشياء بوضوح تام. وفي حالة المسافات القصيرة للقراءة مثلاً سيكون هناك زغللة بسيطة حتى يتم التئام مكان العملية تماماً.

8-     قوة تركيزك للأبعاد وخصوصاً الإحساس بالعمق في الرؤية سوف يكون صعباً في البداية ولذلك يجب أن تأخذ حذرك ، ولكن يمكنك استخدام عدسة لاصقة في العين الأخرى وذلك سوف يساعدك تماماً حتى يتم شفاء العين الأولى التى أجريت فيها الجراحة وذلك في حالة إذا أجريت الجراحة لعين واحدة.

أخيراً يجب أن تتذكر أن قوة التئام الجروح عموماً تختلف من شخص إلى آخر ، ولذلك يجب أن تتحلى بالصبر ، ولكن أيضاً يجب أن تتذكر أن إجراء الجراحة بالليزر في العين الثانية سوف يكون أسهل بإذن الله .

د. محمد السقا عيد